4.5

Por 7mo año consecutivo somos calificados 4.5 Estrellas, de un total de 5, en calidad de cuidado de salud (2024 Contrato H4004)

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Preguntas Frecuentes

Servicios al Afiliado

Para orientaciones o asistencia, puedes comunicarte con nuestro centro de llamadas de Servicios al Afiliado o visitar una de nuestras Oficinas de Servicio alrededor de la Isla, localizadas en: Aguadilla, Bayamón, Caguas, Carolina, Fajardo, Guayama, Hatillo, Humacao, Manatí, Mayagüez, Ponce y San Juan (Ave. Kennedy). Para localizaciones, visita la sección Contáctanos. También, puedes obtener información de tu cubierta a través de la Evidencia de Cubierta de tu plan, disponible en la sección de Planes y Beneficios. Además, puedes acceder a esta información a través de nuestra Aplicación Móvil MMM, que puedes descargar, libre de costo, a través de Play Store si tu dispositivo móvil es Android, o a través de Apple Store si es iPhone. Puedes acceder a la página de Internet desde tu computadora en el siguiente enlace: https://member.innovamd.com/#/
Puedes visitar los médicos de tu preferencia dentro de la red de proveedores de nuestro plan. Recomendamos que consultes a tu médico primario si debes visitar algún especialista.
Te recomendamos llenar el Formulario de Reembolso provisto por el plan y enviarlo junto a la factura o los recibos de los servicios que pagaste. Puedes encontrar el formulario y el proceso que debes seguir en la sección de Asistencia; solicitarlo por correo electrónico a: mmm@mmmhc.com; llamar a Servicios al Afiliado o visitar cualquiera de nuestras Oficinas de Servicio alrededor de la Isla. Puedes solicitar reembolsos de pagos por servicios médicos (clínicos) utilizando nuestra Aplicación Móvil MMM en la sección de Servicios.
La determinación y proceso de una solicitud de reembolso se realiza en un período no mayor de 14 días laborables para los servicios de Farmacia y no mayor de 60 días naturales para los servicios clínicos, luego de que recibamos los documentos enviados y verifiquemos que los mismos estén completos y claros para poder realizar la determinación.
Los medicamentos cubiertos por tu plan se encuentran en el Formulario de Medicamentos, en la sección de Cubierta de Medicamentos. Encontrarás detalles y requisitos para obtener tus medicamentos, como: preautorización, terapia escalonada o límites de cantidad. Si deseas más información y conoces el nombre y dosis de tus medicamentos, puedes comunicarte con nosotros.
Los proveedores del plan se encuentran en la sección de Afiliados, en el Directorio de Proveedores y Farmacias, disponible de forma electrónica o descargable como un archivo en formato PDF. En nuestra Aplicación Móvil MMM, lo puedes encontrar en la sección Directorio. También, en la sección de Asistencia, puedes solicitar que te envíen una copia impresa por correo o comunicarte con el centro de llamadas de Servicios al Afiliado para más orientación, o visitar cualquiera de nuestras Oficinas de Servicio alrededor de la Isla.
Puedes consultar con tu médico o, si ya sabes cuál es el servicio que vas a recibir, puedes comunicarte con el departamento de Servicios al Afiliado o visitar cualquiera de nuestras Oficinas de Servicio alrededor de la Isla.
Tienes que coordinar con tu médico. Él / Ella enviará al plan la solicitud con la información necesaria. El departamento de Servicios Clínicos la evaluará y le comunicará una decisión.
El periodo de evaluación dependerá de la urgencia indicada por el médico en tu orden o receta. Si tu médico entiende que tu salud puede estar en riesgo y solicita el servicio o receta con la indicación de URGENTE, esta se evaluará en un periodo no mayor de 24 horas para servicios farmacéuticos y 72 horas para servicios clínicos, luego de haberla recibido en el plan. Cuando tu médico entienda que el servicio o receta no tiene la urgencia para afectar seriamente tu salud, la misma se evalúa en un período no mayor de 7 días naturales en el caso de una determinación clínica. Para los medicamentos de la Parte D, el período de evaluación no será mayor de 72 horas y para los medicamentos de la Parte B, el período de evaluación será de hasta 14 días naturales.** Luego de que el plan reciba la orden médica, puedes verificar el estatus de la solicitud en la sección Servicios en nuestra Aplicación Móvil MMM.
Puedes solicitar suministros para noventa (90) días para los medicamentos designados como “medicamentos de mantenimiento”. Estos están identificados en el Formulario de Medicamentos con las siglas MT.
Tienes múltiples opciones para efectuar el pago tu prima mensual, entre estas: descuento directo de tu cheque del Seguro Social; descuento automático de tu cuenta bancaria; pago por correo; pago por teléfono a través de Servicios al Afiliado; a través de Banco Popular, o visitando una de nuestras Oficinas de Servicio o centros de pago alrededor de la Isla. Para más información, visita la sección de Pago de Prima (en la sección Asistencia).
Si se declara un estado de emergencia o desastre en tu área geográfica, sigues teniendo el derecho de recibir cuidado de tu plan. Permanece pendiente a los medios de comunicación para recibir información de la compañía sobre cómo recibir el cuidado que necesitas. Para más información, visita la sección Obteniendo Cuidado durante un Desastre (en la sección Asistencia).

Sobre Medicare

Medicare es un programa de seguro médico federal dirigido a personas mayores de 65 años, ciertas personas con discapacidades menores de 65 años y personas con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). El Medicare Original (pago por servicio) fue establecido en el año 1965. Cuando la Ley de Presupuesto Balanceado (BBA, por sus siglas en inglés) del año 1997 fue puesta en vigor por el Congreso, hubo muchos cambios en Medicare, entre ellos la manera en que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) administraban los beneficios. Uno de los resultados de la legislación fue la creación del programa Medicare Advantage.
Es la cubierta de servicios hospitalarios de Medicare. Cubre los servicios que recibe el paciente en el hospital, centros de cuidado especializados y ciertos tipos de cuidado en el hogar.
Es una cubierta opcional de servicios médicos ambulatorios y otros servicios que no cubre la Parte A de Medicare. Estos servicios incluyen visitas al médico primario y algunos servicios preventivos, como pruebas rutinarias y vacunas, entre otros.
Es un plan privado que administra y maneja las cubiertas de las Partes A y B de Medicare. Este plan también se conoce como Medicare Advantage y está disponible para afiliados con las Partes A y B. Los planes privados ofrecen beneficios adicionales y en muchos casos, la opción de la Parte D. Un plan Medicare Advantage puede ofrecer: -Acceso a médicos y especialistas -Cubierta de deducibles y coaseguros de Medicare Partes A y B -Cubierta de servicios de audición, visión y dental -Cubierta de emergencias y urgencias en cualquier parte del mundo. -Cubierta para servicios rutinarios en Estados Unidos
Es una cubierta de medicamentos recetados que les ofrece a los beneficiarios de Medicare una alternativa efectiva y accesible para comprar sus medicamentos a través de un plan privado. Esta cubierta es opcional y sólo es ofrecida por los planes privados. Si el beneficiario no se inscribe cuando es elegible por primera vez y lo hace más tarde, puede que tenga que pagar una penalidad.
Para los planes Medicare Advantage con cubierta de medicamentos recetados o Parte D, Medicare establece un límite sobre el gasto total en medicamentos que cubren durante el año. Dicha cifra incluye la cantidad que ha pagado el beneficiario, más lo que ha pagado su plan. Después de llegar a este límite, el beneficiario entra en lo que se conoce como etapa de brecha de cubierta. A partir de ahí el beneficiario recibirá cubierta limitada y/o descuentos en ciertos medicamentos, pero el resto debe pagarlo de su bolsillo. Cuando el beneficiario alcance el nuevo tope para esa etapa, pasa a la próxima etapa conocida como cubierta catastrófica. De ahí en adelante el plan paga por la mayoría del costo de sus medicamentos recetados.  Para información más detallada sobre las etapas de pago, por favor revisa la Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés) de tu plan.
Aquellos que son elegibles para la cubierta Medicare y de Medicaid tienen "elegibilidad dual". La mayoría de sus gastos médicos son cubiertos si tienen Medicare y Medicaid completos. Si eres un elegible dual, podrías cualificar para un plan de necesidades especiales (Dual - Special Needs Plan, D-SNP).
Si el procedimiento de solicitud de la Parte B se retrasa o no se lleva a cabo, el beneficiario podría enfrentar serias penalidades económicas impuestas por Medicare.
Hay unos períodos específicos anuales para afiliarse o hacer cambios a Medicare: 15 de octubre - 7 de diciembre Esta época es conocida como Período de Afiliación Anual. Durante la misma los afiliados pueden hacer cambios en su cubierta de Medicare y Medicare Advantage. 1 de enero al 31 de marzo Durante este período, conocido como Período Abierto de Afiliación de Medicare Advantage, el beneficiario puede hacer una única elección de cambiar a otro plan Medicare Advantage o cambiar a Medicare Original. De este ser el caso, el beneficiario también puede seleccionar un Plan de Medicamentos Recetados (Parte D), separado. Período Especial de Afiliación Para cualificar a este período de cambio, debes cumplir con una de las siguientes circunstancias: - Acabas de cumplir 65 años. - El plan que tienes actualmente es cancelado. - Si te mudas de/a Puerto Rico. - Si te haces elegible para beneficios Platino. - Si te mudas a un hogar de ancianos. - Si estás recibiendo “ayuda adicional” con los costos de medicamentos. - Si el contrato de Medicare Original o Medicare Advantage es infringido.
Sí, residentes de un hogar de envejecientes pueden beneficiarse de un plan de necesidades especiales (Special Needs Plan - SNP). Los SNP Medicare son un tipo de plan Medicare Advantage. SNP Medicare se limita a personas con características y necesidades específicas e identifica los beneficios, proveedores, formularios de medicamentos y opciones que mejor se ajustan a su cuidado.
Medicare Original no fue creado para cubrir todos tus gastos de cuidado. Este plan cubre cerca del 80% de los gastos médicos y hospitalarios. Un plan Medicare Original no cubre medicamentos recetados. El beneficiario es responsable de todos los gastos que Medicare no cubre. Medicare Advantage es una opción viable para cubrir todos los gastos que Medicare Original no cubre.
Si eres menor de 65 años y tienes una discapacidad, eres elegible a Medicare Advantage y podrías tener los mismos beneficios que una persona mayor de 65 años recibe. Si has recibido los beneficios de Seguro Social por más de 2 años, puedes solicitar unirte a un plan Medicare Advantage hoy mismo.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) evalúan la calidad relativa de los planes Medicare Advantage. CMS evalúa los planes en una escala de una a cinco estrellas, siendo las cinco estrellas las que representan la más alta calidad. La puntuación provee una medida general, y es un indicador acumulativo de la calidad y acceso al cuidado, receptividad y satisfacción del beneficiario con el plan. Las valoraciones de los planes se publican en la página de Internet de Medicare para proveerles a los beneficiarios información adicional, con el fin de ayudarlos a seleccionar entre los planes Medicare Advantage en su área.

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