Tú, tu médico, o alguna otra persona que designes. pueden pedirnos una determinación inicial. La persona que designes será tu “representante autorizado”. Puedes designar a un pariente, amigo, defensor, médico u otra persona que actúe en tu nombre. Otras personas pudieran ya estar autorizadas bajo las leyes del estado a actuar por ti. Si deseas que alguna persona actúe en tu nombre, y no está ya autorizado, entonces tu representante designado y tú tienen que firmar y fechar una declaración que le otorgue a esta persona permiso legal para ser tu representante autorizado.

Solicitando una decisión estándar

Para solicitar una decisión estándar para un cuidado médico o servicio de la Parte C, tú, tu médico, o tu representante autorizado deben hacernos llegar una solicitud escrita por correo o fax a:

Puedes solicitar una decisión acelerada solamente si tu médico o tú cree que esperar por una decisión estándar podría seriamente poner en peligro tu salud o tu habilidad para funcionar. (Decisiones aceleradas se aplican solamente a solicitudes para beneficios que aún no has recibido. No puedes obtener una decisión acelerada si estás solicitando que te reembolsemos por un beneficio que ya recibiste.)

Si estás solicitando un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido, tú, tu médico, o tu representante pueden pedirnos una decisión acelerada llamando a Servicios al Afiliado:

Para una decisión sobre el pago por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste:

Si no necesitamos más información para tomar nuestra decisión, tenemos hasta 30 días calendario para tomar una decisión después de haber recibido tu solicitud, aunque un pequeño número de decisiones pueden tomar más tiempo. Sin embargo, si necesitamos más información para poder tomar una decisión, tenemos hasta 60 días desde la fecha en que se recibió tu solicitud para tomar una decisión. Se te informará por escrito cuando tomemos nuestra decisión.

Si no recibes nuestra contestación dentro de 60 días de tu solicitud, tienes derecho a apelar.

Para una decisión estándar sobre cuidado médico o servicios de la Parte C que aún no has recibido:

Tenemos hasta 14 días para tomar una decisión luego de recibir tu solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días adicionales si solicitas más tiempo, o si nosotros necesitamos más tiempo, o si necesitamos más información, (como expedientes médicos) que te puedan beneficiar. Si tomamos días adicionales, te lo notificaremos por escrito. Si crees que no debemos tomarnos días adicionales, puedes presentar un tipo específico de querella llamada “querella rápida”.

Si no recibes una contestación de parte nuestra en un plazo de 14 días de tu solicitud (o al final de cualquier período extendido), tienes el derecho de apelar.

Para una decisión rápida acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C que aún no has recibido:

Si necesitas una decisión “rápida”, te daremos nuestra decisión sobre el cuidado médico o servicios solicitados en un plazo de 72 horas luego de haber recibido tu solicitud. Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días adicionales si encontramos que falta información que podría beneficiarte, o si necesitas más tiempo para prepararte para esta revisión. Si tomamos días adicionales, te notificaremos por escrito. Si crees que no debemos tomar más tiempo del establecido, puedes presentar una querella rápida. Te llamaremos tan pronto tomemos nuestra decisión.

Si no te informamos nuestra decisión en un plazo de 72 horas (o al final de cualquier extensión de tiempo), tienes derecho a presentar una apelación. Si denegamos tu solicitud para una decisión acelerada, puedes presentar una “querella acelerada”.