Determinaciones de Cubiertas y Excepciones
Conoce cómo someter una solicitud a su plan en caso de que tenga problemas con su cuidado y servicio médico.
Determinación de Cubierta
Una determinación de cubierta es la decisión inicial hecha por, o en nombre de, un plan de la Parte D con relación a pagos o beneficios a los cuales el afiliado considera que tiene derecho.
Una determinación de cubierta es cualquier decisión hecha por el plan con relación a:
Una receta que el paciente entienda que debe ser cubierta
Un pago por una receta, que el paciente entienda que debe ser cubierto
Una solicitud de excepción al nivel de copago o al Formulario
Desacuerdo del afiliado con la cantidad que el plan requiere que el afiliado pague por un medicamento de la Parte D
Desacuerdo del afiliado con el límite de cantidad
Desacuerdo del afiliado con los requisitos de terapia escalonada (el afiliado debe tratar otro medicamento antes de recibir la aprobación para el medicamento solicitado)
Desacuerdo o insatisfacción del afiliado con una decisión, pre-autorización o requisito de manejo de utilización
Si su médico o farmacéutico le informa que algún medicamento no está cubierto por el plan, su médico podrá evaluar alternativas incluidas en el formulario que sean apropiadas para su condición de salud. De no existir alternativas clínicamente viables, podrá considerar iniciar un proceso de excepción
La determinación de cubierta puede ser solicitada por su médico, por usted como afiliado o por un representante autorizado por usted y que haya completado la documentación de Nombramiento de Representante requerida por el plan. La solicitud puede hacerse de forma verbal o escrita. Con el fin de proteger su privacidad y confirmar su identidad, un representante de nuestro plan pudiera comunicarse con usted, su médico o representante autorizado, para solicitar más información o documentación adicional.
EXCEPCIONES
1
Comunicarse con el plan.
Ellos le explicarán cómo someter la información que necesitan para tomar una decisión. Tal vez el plan le pida la información por escrito, o podrían hacerlo por teléfono.
2
Enviar una declaración
Su médico debe enviar una declaración escrita que corrobore su solicitud. La declaración del médico debe indicar que el medicamento es “médicamente necesario” para el tratamiento de su condición.
3
Esperar la decisión
Una vez recibamos la declaración del médico, su plan debe notificarle la decisión dentro de 24 a 72 horas.
Conoce más sobre las excepciones
Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Puede solicitarnos una excepción a las reglas de cubierta en varias situaciones:
Puede solicitar que cubramos su medicamento aun si este no está en nuestro Formulario. Medicamentos excluidos no podrán ser cubiertos por la Parte D del Plan a menos que usted tenga una cubierta ampliada.
Puede solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cubierta de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nosotros limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene límite de cantidad, puede solicitar que no se aplique la restricción de límite y se le pueda cubrir mayor cantidad.
Puede solicitar que le proveamos un mayor nivel de cubierta de su medicamento. Si su medicamento está en nuestro nivel no-preferido/más alto sujeto al proceso de excepción de nivel, puede solicitarnos cubrir el medicamento al costo compartido que se aplique en el nivel preferido/menor. Esto reducirá el coaseguro/copago que deberá pagar por su medicamento. Debe saber que si se le autoriza su solicitud de cubrir un medicamento que no está en el Formulario, no podrá solicitar un mayor nivel de cubierta por este medicamento. Tampoco podrá solicitar que se le provea un nivel mayor de cubierta por un medicamento que está en un nivel conocido como alto-costo/medicamento único.
Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan o los medicamentos no-preferidos/mayor nivel sujetos al proceso de excepción no son efectivos en tratar su condición y/o le puedan causar una reacción médica adversa.
Su médico deberá someter una justificación que apoye la solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápida, debe incluir la información médica de apoyo de su doctor cuando sometas su solicitud de excepción. El plan emitirá una decisión sobre el caso en un plazo de 72 horas (solicitud estándar) después de recibir la declaración escrita de su médico. Si cree que el período de revisión de 72 horas puede afectar negativamente su salud, puede solicitar una decisión expedita. Simplemente indique en la solicitud que es necesaria una revisión expedita y una decisión será emitida en el plazo de 24 horas o menos desde el recibo de la declaración del médico.
Si le aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación será válida por el resto del año del contrato, siempre y cuando su médico continúe recetándole el medicamento y este continúe siendo seguro y efectivo para tratar su condición. Si denegamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.
Nota: Si aprobamos su solicitud de excepción para un medicamento que no está en el Formulario, no podrá solicitar una excepción al copago que es requerido pagar por el medicamento.
Para aprender más sobre cómo solicitar una excepción estándar o una excepción expedita, puedes hacer referencia al capítulo 9, bajo la sección “Pidiendo una excepción” de la Evidencia de Cubierta de su plan o llame a Servicios al Afiliado.
Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de excepciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si le interesa recibir esta información, comuníquese con Servicios al Afiliado.
Formas de someter una solicitud
Llámanos a Servicios al Afiliado
- 787-620-2397
Área Metro - 1-866-333-5470
Libre de cargos - 711 TTY
Audioimpedidos
Horario de servicio
Lunes a domingo
8:00am a 8:00pm
Descargue y llene la Solicitud para Determinación o Excepciones de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare y envíala por email, fax o correo
Medicare y Mucho Más
Departamento de Farmacia
PO BOX 71114
SAN JUAN PR 00936-8014
Parte D: 1-833-740-4081
Parte B: 1-833-740-4128
Oncología: 1-833-740-4112
clientes@mmmhc.com
Fax para solicitudes expeditas: 1-800-860-7235
Si envías la solicitud por email, asegura incluir la siguiente información:
Nombre y Apellido
Número de teléfono
Número de identificación (ID)
Adjuntar solicitud completada
Si la solicitud no conlleva una excepción, se le notificará al afiliado la decisión en 24 horas (solicitud expedita) o en 72 horas (solicitud estándar).
Si es una solicitud de excepción, este plazo comienza cuando el médico somete al plan la justificación médica.
Si la solicitud no es aprobada, la decisión se notificará junto con la información necesaria para solicitar al plan una redeterminación.
Para más información llame a Servicios al Afiliado o referirte al Capítulo 9 de la Evidencia de Cubierta de su plan.